お問合せ

        
"的確な対応"をさせていただくために、「受給判定・相談フォーム」のご利用をお願いいたします。 
ご依頼に関するご相談は、お電話でもお受けしております。
 
06-6654-6749
受付時間 月~土 10:00~19:00
外出中等の場合、お電話をお受けできないことがございます。
 

お問合せフォーム (24時間受付中)

  
このお問合せフォームは「傷病手当金申請代行のご依頼」または「傷病手当金の無料受給判定」のためのフォームです。その他の簡易なお問合せは、こちらのフォームからお問合せください。
お問合せ内容
必須
お名前
必須
フリガナ
必須
性別
必須
生年月日 (例:1977年6月27日)
必須
住所
必須
郵便番号
都道府県
市区町村
建物名・部屋番号
※ 受給判定をご希望の方は市区町村までご入力いただければ、番地、建物名等は省略していただいて構いません。
電話番号
必須
メールアドレス
必須
確認用
病名
必須
現在のお仕事の状況
必須
(退職済みの方のみお答えください) ⇒ 退職日 (最終日) に出勤し、その日の給与を受けた。
任意
(退職済みまたは退職予定の方はお答えください) ⇒ 退職 (予定) 日
任意
職種 (退職済みの方は在職時の職種)
必須
※ 事務、営業、長距離ドライバーなど
通院のご状況
必須
過去に傷病手当金を受給されていましたか?
必須
過去に受給されていた場合は、当時の病名、受給時期をご記入ください。
任意
※ 記入例:うつ病、令和元年1月から6月まで受給
健康保険の加入先
必須
健康保険協会の場合は支部名、健康保険組合・共済組合の場合は組合名
必須
※ 支部名は保険証表面の下部 (保険者名称) に記載されています。
資格取得年月日 (保険証に記載されています)
必須
障害年金、障害手当金、老齢年金等を受給している
必須
出産手当金を受給している
必須
特例退職被保険者になっている
必須
ご状況、その他
必須
個人情報の取扱いについて (お客様の個人情報は、当事務所からのご連絡、業務のご案内、ご質問に対する回答等として、電子メールや資料のご送付に利用いたします)
必須
※ 原則としてメールによるご返事とさせていただきますが、お問合せ内容によってはお電話でのご返事となる可能性がございます。